[광주타임즈]양선옥 기자=급여제한여부조회제도란?

 건강보험 가입자가 부상을 입고 요양기관 진료 시, 국민건강보험공단에 건강보험 적용여부를 조회(의뢰)하여야 한다. 공단은 환자의 상병(부상) 발생 원인을 조사하여 건강보험 적용여부를 결정 후 요양기관 및 가입자에게 회신하고 요양기관은 공단의 결정에 따라야하는 제도이다.

※ 관련근거: 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한규칙 제4조

급여제한여부조회가 필요한 대상은 다음의 세 가지다.

1. 교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 진료를 받을 때
2. 고의 또는 과실에 의한 제3자의 행위로 인해 진료를 받을 때
3. 업무상 또는 공무상 질병, 부상, 재해로 인하여 진료를 받을 때

이 제도는 요양기관의 임의 급여제한 방지를 통해 가입자의 수급권을 보호하고, 급여제한 대상자의 건강보험 진료방지로 수급질서 확립을 목적으로 한다.

급여제한여부 조회 절차는 다음과 같다.

국민건강보험공단 광주북부지사(지사장 고미숙)은 "공정하고 형평성있는 업무처리로 가입자의 수급권 보호를 최우선으로 하고 있으며, 급여제한으로 재정건전성 제고에 노력하고 있다. 이에 요양기관의 적극적인 급여제한여부 조회 협조와 더불어 가입자(수진자) 역시 자신의 권리를 꼭 지키길 바란다" 고 했다.

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